Выписка №____ из истории развития ребёнка с заключениями врачей
Наименование и адрес медицинской организации, контактный телефон__________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребёнка__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Дата рождения "___" __________ ______ г.
Адрес регистрации по месту жительства___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование образовательный организации, где обучается/воспитывается ребёнок____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Подробная выписка из истории развития ребёнка:
Наследственность________________________________________________________________________________________
           (указать наличие наследственных заболеваний в семье, вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)
                                        (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов):
Беременность и роды______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке), (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция, др.)
Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмоз, герпес) иные_______________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.

Развитие ребёнка в период новорождённости и раннего возраста__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
(наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний)

Психомоторное развитие: начал держать голову с________, ползать с________, ходить с _______
Речевое развитие: гуление с___, лепет ______, первые слова ________, фразовая речь_________________.

Информация о перенесённых заболеваниях_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Оценка актуального соматического состояния ребёнка ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Заключения профильных специалистов:
Педиатр___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Невролог________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ ____

Психиатр (с указанием состояния интеллекта по МКБ 10) __________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Офтальмолог (с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков) _________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Ортопед, хирург _________________________________ ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сурдолог (Отоларинголог) (при нарушении слуха - аудиограмма): ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"____"______________     	   ______________________      
   
(Дата заполнения)           	      (Подпись врача)                                                  М. П.